À propos d'incertitude en médecine générale - thread qui n'a aucune autre vocation que de poser un ressenti ici, dans un but cathartique ou jsp quoi, pour nourrir des réflexions éventuelles autour du raisonnement médical.
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Je pensais n'avoir, en consultation, aucun mal à dire "je ne sais pas". En tant que médecin généraliste on doit connaître un peu tout, on sait poser ou évoquer beaucoup de diagnostics fréquents, connus. Je peux diagnostiquer une grippe, une varicelle, une crise de goutte (aïe) évoquer une colique néphrétique (re-aïe), une polyarthrite rhumatoïde... les lumières s'allument dans ma tête à l'évocation de certains symptômes et ensuite je cherche !
Mais la pathologie rare, qu'on n'a encore jamais rencontrée en vrai, évoquée une fois en cours en quatrième année (il y a facilement 10 ans maintenant), et dont on n'a plus entendu parler depuis, j'en ai (et la plupart des med gé aussi) très certainement oublié les symptômes et la présentation. Les syndromes rhumatologiques peu fréquents, les maladies systémiques complexes, par exemple.
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Et puis il y a les "symptômes médicalement inexpliqués" qui sont et qui vont être de plus en plus présents dans notre quotidien. Les symptômes "fonctionnels" qui font souffrir, ou qui font tousser ou qui perturbent le transit... Ces perturbations de l'état "normal", du confort de la pleine santé, qui créent la détresse : docteur, je ne suis plus comme avant, il y a quelque chose qui ne va pas.
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Alors au début, on cherche. On ne comprend pas forcément mais on cherche. "Pourquoi cette personne a mal à cet endroit, ça n'a aucun sens médical! J'y comprends rien à sa toux/sa douleur/son symptôme!"
On fait des scanners, des prises de sang, des anticorps anti-trucs, on demande à des spécialistes. Puis personne ne sait, finalement, on a tout fait, tout a l'air de fonctionner normalement. Mais la personne a mal. N'arrive pas à dormir. A des difficultés à respirer.
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Et LÀ ! Arrive la grande question, que je me pose à longueur de journée : "est-ce que c'est moi/les éventuels spécialistes à qui j'ai demandé qui n'avons pas la connaissance nécessaire pour poser un diag / savoir où et quoi chercher ?" OU "Est-ce que c'est un symptôme fonctionnel/médicalement inexpliqué qu'il faut prendre en charge différemment que la vieille médecine à papa ?". Est-ce que je suis nul, comme médecin? Est-ce qu'il y a un truc auquel je pense pas ? Est-ce qu'il me manque LA pièce du puzzle ? Est-ce que je devrai faire ce scanner supplémentaire ? Cette analyse en plus ? Ou est-ce que même en faisant 14 IRM de plus, on en sera toujours au même point? Faut-il arrêter de chercher et admettre comme réponse "c'est un symptôme médicalement inexpliqué ?"
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En deux mots, comment je gère mon ignorance / incertitude?
Est-ce que je la maquille d'un "de toute façon, vous n'avez rien / c'est dans votre tête, puisque ce n'est pas dans le champs de mes connaissances !" Spoiler : nope.
Est-ce que je prends un raccourci validiste/grossophobe/autre -iste ou -phobe pour ne pas avoir à questionner le mal-être que cette incertitude réveille en moi, la remise en question derrière ça : "il faut maigrir, ça résoudra tout - c'est à cause de l'âge - c'est parce que vous avez tel handicap, ça doit être ça qui vous crée ce symptôme que je ne sais expliquer ? Bien sûr que non.
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Ca me laisse quand même avec un gros trou de "qu'est-ce que je fais de cette personne en face de moi et qui souffre?". Alors évidemment qu'il n'y a pas une réponse toute faite et applicable à tout le monde. Évidemment qu'une piscine va être payée à ma psychotherapeute merveilleuse pour détricoter tout ça et trouver un compromis "confortable" pour moi. J'ai un compas moral qui m'oriente vers les choses à ne pas faire : dénigrer, infantiliser, remettre en question la plainte, minimiser... J'en passe.
Je pense quand même qu'il faut qu'on questionne ça collectivement, qu'on soit du milieu médical ou non.
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Au delà de ces considérations personnelles, pour nous médecins, je crois qu'il est important de nous poser avec ce malaise que l'incertitude médicale nous renvoie. D'aller appuyer là où ça fait mal, et de comprendre pourquoi ça nous fait mal de "ne pas savoir" et aller regarder comment on réagit quand on est dans cette situation. Quelle(s) réponse(s) toute faite vient sortir à voix haute, pour mettre la poussière sous le tapis? Pour réduire notre propre détresse? Celle d'être face à quelqu'un qui souffre et dire "je ne sais pas" ou pire "la science actuelle ne sait pas, et je n'ai pas de solution unique pour apaiser vos souffrances".
Et de l'autre côté : qu'est-ce qu'on attend du médecin au fond ? Qu'est-ce qu'on est prêt.e à entendre en consultation ? Sous quel délai, au bout de combien de temps de recherche ? Quelle posture souhaite-t-on que le médecin qui cherche à comprendre ait envers nous ?
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@ArthRedBeard sur l'aspect philosophique du questionnement qui est exprimé là, je crois (imho) que le sujet est propre à l'époque.
Par exemple (et par analogie), en informatique, nous sommes passés d'une informatique déterministe (le code brut) à l'informatique probabiliste (l'IA).
De la même manière, le concept d'encyclopédie en N volumes, est devenu wikipedia : on mode discussions et évolutions des sujets (d'où l'importance d'y contribuer munis d'une connaissance)
Nota Bene : wikipedia est fondé sur la philosophie du #LogicielLibre .
Là où je veux en venir : ⤵️
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@ArthRedBeard La médecine ne saurait être exclusivement déterministe, au sens même du caractère évolutif des réactions biologiques liées aux "aléas" -surtout véritables changements- environnementaux, pouvant concerner quasi somatiquement chaque individu.
Bref.
Selon cet aspect d'appréciation présenté, peut-être y a t'il quelque-chose à faire sur un aspect plus ouvert au partage de connaissances, quitte à ce qu'il reste fermé au milieu de la médecine elle-même en question.
Disclaimer : oui il peut y avoir par ailleurs des effets de bord à anticiper.
J'espère ne pas trop détourner le sujet... 😬
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@ArthRedBeard je ne fait que tenter une réflexion, espérant ajouter constructivement au débat lancé.
Dans le cas contraire, je supprimerai
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@s4mdf0o1
encore une fois, pas vraiment un débat, plutôt une réflexion personnelle sur quelque chose que j'ai ressenti (particulièrement aujourd'hui), et qui résonne souvent.
Mais oui je suis d'accord la médecine n'a pas vocation à être déterministe.
Et aussi que c'est sûr que le partage de l'information médicale, qui n'est plus notre "chasse gardée" dorénavant, fait bouger les choses. On est moins les détenteurs d'une information mystérieuse et incompréhensible, plus volontiers des régulateurs de cette information.
Mais c'est d'autant plus intéressant de s'interroger à titre individuel sur cette "nouvelle" posture du médecin. Nous sommes moins les détenteurs d'un diagnostic précis et "déterministe", plutôt des modérateur.ices de plusieurs informations qui se recoupent.
C'est intéressant pour les médecins, ça aide à descendre d'un certain piédestal , mais aussi pour les patient.es. On ne va plus forcément voir un médecin pour avoir une réponse noir sur blanc, la prendre pour vérité unique et dans équivoque. On y va pour réguler / compléter une information sur un état de santé.
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@ArthRedBeard Par "débat", j'entendais "sujet à débat"...
et par "époque", j'entendais "ce que l'on est en train de vivre avec l'avènement de l'IA", notamment
Ce basculement probabiliste, qui nous fait perdre pied dans nos propres métiers (oui un nombre certain), concomitamment de beaucoup d'autres changements profonds dans la Grande Accélération.
En ce sens que le tout en devienne potentiellement remuant pour qui le vit directement, (nous le vivons tous, mais certains y sont naturellement plus exposés) , et s'en voit distancé.
Comme un devenir qui nous échappe en somme...
D'où la proposition philo, pour un rebond 🙂
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@ArthRedBeard Brigitte Fontaine disait, dans "L'Europe", avec Noir Désir (oui : exit le thème de base, plus politique, hors sujet) :
"Si vous ne trouvez plus rien, cherchez autre chose"
Cette injonction simplissime, voire simpliste, m'a toujours paru d'un fameux soutien au renouveau 😉
(évidemment avec toute l'ironie connue dans les expressions du personnage)
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@ArthRedBeard l’incertude et sa gestion sont consubstantelles à l’exercice de la médecine générale. Si tu ne les connais pas je ne peux que te recommander les excellents pamphlets de la SFMG à ce sujet : https://www.sfmg.fr/publications/manuels
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@ArthRedBeard c’est précisément ce sujet qui me conforte dans l’idée que la MG existera toujours et ne sera jamais remplacée par une IA de merde ; laquelle ira toujours plus loin dans les examens, mais sera finalement bloquée par le loophole des coûts et délais afférents
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@Prakhor peut-être que l'IA serait bloquée par ça.
Je sais pas en réalité, c'est une vraie question que je me pose.
Par exemple, est-ce que l'IA serait influencée par des considérations de "fierté" comme on peut l'être? Ou d'anxiété?
Peut-être que face à une personne qui a objectivement un tableau clinique de symptômes non expliqués par la science, l'IA aurait moins de mal à mettre certaines émotions de côté, et admettre qu'elle ne sait pas? Quand nous, guidés par tout un tas de mauvaises habitudes - besoin de soulager la douleur, anxiété de ne pas avoir la réponse...- on chercherait à aller toujours plus loin dans une recherche inutile ? :blobcatpeek:
Bien-sûr je taquine à moitié pour faire réagir, d'autres problèmes se présenteraient. Mais on reste dans la question de la posture : est-ce que c'est vraiment là-dessus, sur ce discernement, qu'on peut se targuer être meilleur qu'une IA?
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@ArthRedBeard clairement, oui. Je ne suis pas sûr que l’IA soit programmée pour douter, amha c’est même le contraire. Et pour ma part je n’ai aucun scrupule à admettre que je ne sais pas
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@ArthRedBeard
Merci pour ce thread, pour ton humanisme et ton humilité.
Je ne peux pas vraiment répondre à la partie sur le questionnement même des médecins et la frustration, bien compréhensible, que l'impossibilité de trouver facilement, et de guérir ou soulager, provoque chez le corps médical. Mais je peux donner mon ressenti sur ta toute dernière question.
A cette frustration, comme tu l'as dit, peuvent se dresser l'autoritarisme des "sachants" qui ont fait 10ans~ d'études et qui savent mieux que le patient ce qu'il se passe (of course : pas totalement), ou à l'inverse, ton approche bienveillante, qui fait aussi confiance aux ressentis des patients, auxquels tu peux essayer d'apporter tes connaissances, pour construire ensemble un début de solution.
Sans rentrer dans les détails médicaux, j'ai eu plusieurs fois à appeler le SAMU pour un proche, dont le seul symptôme est "mal de tête", mais bien sûr, ce n'est pas juste un "mal de tête", puisqu'il vire rapidement en convulsions (et pire).
Une fois, une seule, nous avons eu un urgentiste d'une curiosité intellectuelle égale à son humilité, à qui on a expliqué en long, en large et en travers la maladie (rare) du proche, qu'il n'avait effectivement probablement jamais vue ou à peine abordée pendant ses études. On n'a jamais été aussi bien pris en charge ensuite grâce à ses indications précises à l'hôpital qui nous a accueillis, on n'a pas eu à attendre pour le scanner, pour les mesures des paramètres qui mettaient clairement en évidence le problème. On a gagné un temps précieux.
Et ce, versus toutes les autres occasions où on a frôlé le décès (ou les lésions permanentes).
La question que je me pose, c'est est-ce que le personnel médical, lors des études ou de la formation continue, est sensibilisé à ces questions ? (et pas que sur les maladies rares d'ailleurs)
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@PebbleOnEarth merci pour tes gentils mots.
Sensibilisé à ces questions c'est difficile d'y répondre. Oui et non. On nous sensibilise à certaines choses, on nous encourage à lire (Winckler notamment, ou des bouquins de philo médicale), on a quelques heures de cours sur le côté moins technique et plus "relationnel"? Jsp comment dire?
Mais c'est pas énorme et beaucoup de mon expérience a été sur le tas, sans debrief particulier de ces questions. Ça dépend beaucoup d'où on passe en stage et des maîtres formateurs qu'on rencontre.
Mais encore une fois, les études changent beaucoup, et les miennes remontent déjà à environ 8 ans pour le passage de mon concours final avant l'internat. Depuis lors, il y a déjà des choses qui ont changé et en bien !
Donc je pense que ces questions seront de plus en plus abordées, mieux et de manière plus systématiques. Comme je disais plus haut, écouter "Le Serment d'Augusta" m'a fait du bien, entendre les paroles des étudiant.es en médecine actuel.les et la réflexion qu'ils ont sur ce type de sujets, c'est encourageant !
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@ArthRedBeard en tant que malade (chronique) rien ne m'inspire plus confiance qu'un médecin capable de me dire "je ne sais pas". Et je pense que je ne suis pas la seule dans ce cas. Même si c'est pas toujours agréable à entendre (parce que oui, on veut une solution).
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@lanuisance J'ai envie de plussoyer très fort, même si j'ai encore jamais rencontré un médecin comme ça.
C'est toujours "Faites plus d'activité physique." / "Réduisez votre hormonothérapie." / "Vous avez une mauvaise posture." / "Vous êtes un peu sensible, c'est tout." Depuis tant d'années et tant de toubibs différents que maintenant que j'ai un toubib qui me met quand même en arrêt et me prescrit du kiné quand je dis que j'ai mal, je m'y accroche, même quand il me refile des antibio à chaque rhume ou qu'il sait pas remplir mon ALD. 🤷♀️
J'ai juste plus le courage d'en chercher un autre alors qu'il est insuffisant, il est juste moins désagréable.
@ArthRedBeard
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@lou_de_sel @lanuisance c'est intéressant ce que vous amenez, c'est le coeur de ce qui me taraude au quotidien aha.
En soi je pense qu'à certain niveau beaucoup de médecins savent dire "je ne sais pas". Mais ce qui me fait souvent douter, c'est QUAND dire "je ne sais pas".
Quand est-ce que je "m'arrête" de chercher ? Quand est-ce que c'est ok pour la personne en face de moi de recevoir cet aveu aussi?
Encore une fois, pas de réponse toute faite, mais c'est intéressant de mettre les deux en parallèle. "J'aime entendre un médecin qui admet son ignorance et j'ai quand même un besoin de réponses".
Quelles réponses attend-on en général d'un médecin généraliste ? Lors de quelles consultations ?
Encore une fois ce sont des questions dont la réponse est propre à chacun.e, et à chaque problème de santé. Mais je pense que c'est intéressant de questionner aussi ce qu'on attend d'un médecin dans notre contexte précis, et comment on est préparé.e ou non à recevoir un "je ne sais pas" ou un "je m'arrête là dans les examens complémentaires".
En tant que médecin, ça serait nouveau de recevoir : "je suis ok si vous me dites que ce n'est pas la peine d'aller plus loin dans la recherche, tant que vous m'expliquez ce que je peux faire pour me sentir mieux". Je suis sûr que plein de personnes ressentent ça, sont de cet avis et je serai intéressé de l'entendre en consultation.
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@lou_de_sel @lanuisance j'arrive pas à savoir si je suis condescendant si c'est le cas c'est pas du tout ce que je vise, et désolé désolé :blobcatsurprised:
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@ArthRedBeard @lou_de_sel non non, aucun souci, je l'ai pas lu comme ça de mon côté.
Je pense que ça se joue beaucoup au niveau des relations interpersonnelles et que tout ça ce sont des choses qui se mettent en place progressivement par plein de petites choses que je ne serais pas forcément capable de lister mais en vrac : l'écoute, la demande/le respect du consentement et l'explication de ce qui est fait de là où on en est je pense que ça aide beaucoup à être 2 dans la relation de soin.
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@ArthRedBeard @lou_de_sel @lanuisance
Dans le cas d'une amie proche, malade chronique, ce qui l'a aidée ça a été un message du genre :
"Je ne sais pas, mais on va continuer à chercher ensemble".
Dans ce que je lis dans cet échange, il y a plusieurs choses que j'aimerai distinguer.
Il y a le "je ne sais pas et je m'arrête"
Et il y a le "c'est facile vous n'avez qu'à faire ci ou ça".
Je crois qu'il y a un monde entre les deux.
"j'ai bien réfléchi depuis la dernière fois",
"J'ai contacté une consoeur",
"Là c'est une colle, mais mon but c'est que vous alliez bien".
etc...
Mais c'est pas facile. J'ai été première de la classe, et répondre du tac au tac avec la bonne réponse, c'est toujours super satisfaisant.
Et là, la dimension médicale (qui doit pas être facile à porter, le bien être des gens, tout ça)...
Bref, merci d'essayer de faire ça bien.
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@sous_mon_masque @ArthRedBeard @lou_de_sel généralement les soignant-es capables de dire "je ne sais pas" ce sont pas ceux qui laissent tomber les malades en mode "débrouillez-vous" ça va souvent avec une volonté de chercher une solution ensemble, oui.
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@lanuisance @sous_mon_masque @lou_de_sel
En lisant l'article qui m'a été conseillé ailleurs dans ce feed, c'est de ça dont je parle :
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@ArthRedBeard je souffre de plusieurs trucs qui clignotent, on essaie de soigner comme on peut avec mon médecin. J'ai de la chance, il ne veut pas me remettre au travail comme celui d'avant (je touche l'AAH pour schizophrénie donc c'est pas la meilleure chose à proposer) et écoute mes bobos.
L'été dernier, après des voyants bizarres, il m'a dit qu'un jour, un médecin trouvera, parce qu'il y aura l'examen qui pointera clairement le souci, mais là, on ne sait pas. Et ça m'a aidé !
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@ArthRedBeard il n'a pas remis les douleurs en question, on continue d'écoper comme on peut, ensemble, il sera là pour m'aider, et un jour, ça ira peut être bien.
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@ArthRedBeard merci d'avoir partagé ces réflexions
j'ai appris à dire "je ne sais pas, mais on va continuer à chercher" ou "je me sens démunie, mais je suis là"
dans ma génération (j'ai commencé mes études il y a bientôt 32 ans...) on ne nous clairement pas appris ça à la fac...
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